مقاله بیماریهای مقاربتی

اگر بیماریهای مقاربتی با هم در نظر گرفته شوند,یكی از شایع ترین عوارض طبی بارداری خصوصا در جمعیت های فقیر شهری كه گرفتار بلای اعتیادوروسپیگری هستند,محسوب خواهد شد.مثلا در درمانگاهای پره ناتال بیمارستان پاركلند عفونت كلا میدیایی در 12درصد,سوزاك در 2تا3درصد,سیفیلیس در1تا2درصد,هر پس تناسلی دریك درصد وعفونت نقص ایمنی انسانی در4/0درصد یافت شده است.بیماریابی,شناسایی,آموزش ودرمان باید بخشهای اصلی مراقبت پیش ازتولد درزنان مستعدابتلا به این عفونتهای شایع را تشكیل می دهد.درنتیجه به عنوان بخشی از آزمایشهای معمول پیش از تولد,بیماریهای مقاربتی شایع شامل سیفیلیس,سوزاك,كلامید یا,ویروس هپاتیتB,ویروس نقص ایمنی انسان وویروس پاپیلومای انسانی اغلب مورد بررسی قرار میگرند.نویسندگان تلاش دارنددر بسیاری از روشهای درمانی برای بیماریهای مقاربتی درذیل از روشهای درمانی موثر ولی غالبا تغییر یافته كه بطور دوره ای توسط مراكز كنترل بیماریها ارائه می شود,كمك بگیرند.

سیفیلیس

تا همین اواخربروز سیفیلیس در ایالات متحده افزایش داشت.بیشترین مقدار این افزایش درسال 1990بوده واز آن زمان به بعد كاهش یافته است.میزان بروز سیفیلیس اولیه وثانویه در ایالات متحده درسال1933 4/10در000/100بوده وبیش از 300 مورد سیفیلیس مادر زادی در كودكان كمتر از یك سال نیز وجود داشته است.ارتباطی بین سیفیلیس مادری ومصرف مواد مخدر بویژهcrake   cocaineوفقدان مراقبتهای پیش از تولدگزارش كردند.در تحقیقی درباره سیفیلیس پره ناتال در بیمارستان شهر بوستون كه مدت 4ماهه ادامه داشت,شیوع سیفیلیس در زنان غیر بارداروباردار را درسال1951, 4/2اعلام نمودند درحالیكه این مقدار درسال 1991, 9/3درصد بوده است.آنها نتیجه گیری كردنداستمرار شیوع سیفیلیس در دوره بارداری درارتباط بامصرف مواد مخدر,عفونت باویروس نقص ایمنی انسانی,فقدان مراقبتهای پره ناتال,عدم موفقیت در درمان وعفونت مجدد می باشد.سیفیلیس قبل از زایمان از طریق ایجادزایمان زودرس,مرگ جنین,عفونت نوزادی ازطریق عبور از جفت یا عفونت حین زایمان می تواندشدیدا روی نتیجه بارداری تاثیر گذارد.

تظاهرات بالینی

پس از یك دوره نهفته10تا90 روزه اما معمولا كمتر از6هفته سیفیلیس اولیه پدیدار می گرددودرخلال بارداری,ضایعه اولیه دستگاه تناسلی یا گاهی اوقات ضایعات اولیه ممكن است آنقدر كوچك باشند كه دیده نشوند.مثلا شانكر سرویكس كه بیشتر درزنان باردار دیده میشودبخاطر تلقیح باكتری در بافت شكننده سرویكس است.شانكر اولیه به صورت یك زخم نرم بدون دردبالبه های برجسته بافت گرانولاسیون درقاعده مشخص می گردد.

پاتولوژی:

سیفیلیس یك بیماری مزمن است واسپیروكت در اعضای داخلی ضایعاتی ایجاد می كندكه شامل تغییرات نسج بینا بینی ریه,كبد,طحال وپانكراس می باشد.عفونتهای جدیدتر به احتمال زیادتری با بیماری جنینی همراه است.سیفیلیس بعلاوه موجب استئوكندریت در استخوانهای بلند می گرددكه ازلحاظ رادیو گرافی درانتهای استخوان فمور,تیبیا,ورادیوس آسانتر قابل تشخیص است.

تشخیص  سرولوژیك

درنخستین معاینه پیش از تولد یك آزمون سرولوژی مناسب نظیرVDRLیا آزمونRPRانجام میشود.طبق قانون انجام آزمایش الزامی است. خوشبختانه, آزمایشهای سرولوژیك جهت سیفیلیس در موارد ضایعه اولیه در بیشترزنان ودر سیفیلیس ثانویه در تمامی زنان مثبت می باشند .این آزمایشها تقریبا 4تا6 هفته پس از عفونت همیشه مثبت خواهند بود.بدلیل اختصاصی نبودن آزمونهای reaginبرای اثبات نتیجه مثبت یك آزمون ترپونمایی نظیرFTA-ABSیاMHA-TPلازم است خصوصا در زنانی كه بیشتر در معرض ابتلا قرار دارند ضروری تر است.در سه ماهه سوم یك آزمون دومسیفیلیس مادر زادی برای بیماریابی یك آزمون غیر حساس است.sillettiگزارش نمودكه انجام آزمون الایزادر بررسی برروی265 نمونه از زنان باردار,100درصد حساس و90 درصد اختصاصی بوده است.

تشخیص جنینی :

نشان داده اند كه میتوان در مایع آمنیون بدست آمده از زنان مبتلابه سیفیلیس ومرگ جنین,اسپیروكتهای متحرك رادید.این افراد بعدها گزارش كردند كه واكنش زنجیره پلیمراز برای تشخیص ترپونماپالیروم در مایع آمنیوتیك,سرم .مایع نخاع نوزاد100درصد اختصاصی است.شكل3-59یك كودك مبتلا به سیفیلیس مادر زادی را نشان می دهد كه به علت هپاتواسپلنومگالی بسیار بزرگ,شكم بزرگی داردوزن جفت نوزاد تقریبا به اندازه خود وی بوده است,جنین ممكن است دچار ادم,اسیت وهیدروپس هم باشد.نوزاد ممكن است دچار زردی همراه با ضایعات پوستی پتشی یا پورپورا,لنفادنوپاتی,رینیت(گرفتگی بینی),پنومونی,میوكاردیت ونفروز گردد.

درمان

پنی سیلین درمان انتخابی است ولی درمان سیفیلیس در بارداری بطور كامل بررسی نشده است.دریك بررسی جدید نتیجه گیری نمود كه اطلاعات مفیدی درباره تعیین نوع مناسب درمان وجود ندارد.این درمان دوجنبه دارد هم برای ریشه كن كردن عفونت درمادر وهم جهت پیش گیری از سیفیلیس مادر زادی درنوزاد به كار میرود.مشكل عمده در تعیین موفقیت درمان این است كه اثبات سیفیلیس مادر زادی دشوار است.

پونكسیون كمری:

درمورد انجام پونكسیون كمری برای آنالیز مایع مغزی نخاعی اختلاف نظر وجود دارد.بسیاری از بیماران بدون علامت به همراه سیفیلیس اولیه ,ثانویه,ومراحل اولیه سیفیلیس نهفته اختلالات مایع نخاعی دارند,امابیشتر آنها بعد از درمان با یكی از برنامه های درمانی موجود دچار نوروسیفیلیس خواهند شد .انجام پونكسیون كمری در سیفیلیس دیر رس به مدت بیش از یك سال را به شرط وجود علائم عصبی, شكست دردرمان, عیارسرولوژیك1:32 یا بالاتر ,درمان دارویی غیر از پنی سیلین ووجود همزمان عفونت ویروسی نقص ایمنی انسانی توصیه می نماید.اگر خانم باردار مبتلا به سیفیلیس دیر رس یا مبتلا به بیماری با مدت نامعلوم یا بیش از یك سال از انجام پونكسیون كمری خودداری كرده یا انجام پونكسیون غیر ممكن باشد می بایست درمان نورو سیفیلیس راآغاز نمود.

درمان سیفیلیس مادرزادی:

هر نوزاد مبتلا به سیفیلیس مادر زادی یا مشكوك به آن باید قبل از درمان یك آزمایشCSFداشته باشد وتا زمانی كه آزمونهای سرولوژیك غیر ترپونمایی منفی یاSerofastشود لازم است به فواصل ماهیانه پیگیری گردد.مركز كنترل بیماریها توصیه می كندكه نوزادان علامت دار یا آنهایی كه آزمایشcsf غیر طبیعی دارند باید با پنی سیلینG ,000/100تاu/Kg 000/150 به صورت 2یا 3دوز منقسم روزانه وریدی برای10روز داده شود یا پروكائین پنی سیلینG,U/Kg000/50روزانه به مدت حداقل 10 روز عضلانی داده شود.

لنفوگرانولوم ونروم

سروتیپهای لنفوگرانولوم ونروم(LGV)كلامیدیا تراكوماتیس سبب ایجاد لنفوگرانولوم ونروم می شوند.عفونت تناسلی اولیه زودگذر بوده وبه ندرت تشخیص داده می شود.ادنیت اینگوینال ممكن است بروز كرده وگاه منجر به چركی شدن می گردد.

عفونتهای ویروس هرپس ساده

درمان عفونت دستگاه تناسلی مادر با ویروس هر پس(Herpes   simplex) در بارداری برای پزشك متخصص زنان دشوار وناامید كننده است. امروزه هیچگونه آزمون تشخیصی فوری جهت عفونت هر پسی وجود ندارد.علاوه بر این اطلاعات بسیار كمی جهت ارزیابی خطرات تهدید كننده نوزادانی كه در معرض عفونت مادری قرار می گیرند وجود دارد .

ویروس شناسی

بر اساس تفاوتهای ایمونولوژیك و بالینی, دونوع ویروس هرپس سیمپلكس(HSV) شناسایی شده است. ویروس نوع یك كه مسئول بیشتر عفونتهای غیر تناسلی هر پسی بوده اما بطور نادر ,دستگاه تناسلی رانیز گرفتار میكند.نوع دو كه تقریباهمیشه از دستگاه تناسلی جمع آوری شده ودر بیشتر موارد باتماس جنسی منتقل می گردد.